Arbetsolycka

Anmälan går endast till Försäkringskassan.

2Om den skadade

Personnummer (ååååmmdd-nnnn)

Namn

Fortsätt

Ändra

2Vilken arbetsplats arbetar den skadade på (anställd av)?

Arbetsgivare

Organisationsnummer

Arbetsplats

Adress

Ort

Län

Tillbaka till sök

Sök och välj det arbetsställe där den drabbade är anställd.
Välj bemanningsföretaget/konsultföretaget om den skadade är anställd där.

Sök och välj abetsställe innan du går vidare

Orgnr eller namn eller adress

Ort

SÖK

Fortsätt

Org Nr

Ändra

2Den skadades yrke/sysselsättning

Yrke/sysselsättning
Tillbaka till sök

Sök yrke/sysselsättning
Sök efter yrke. Till exempel målare, bildlärare

SÖK

Anställningsform

Skyddstid från

Skyddstid till

Beskriv vad den skadade jobbar med

Fortsätt

Från Till

Ändra

2Var, när och hur inträffade olyckan?

Plats där olyckan inträffade

På vald arbetsplats

Org Nr

Vid distansarbete i den anställdes egna hem

Ombord på svenskregistrerat fartyg

Ange fartygets IMO-nummer eller registerbeteckning

På annan plats än ovannämnda

Plats Adress Ort

Ange datum

Ange tidpunkt

Timme

Minut

Beskriv hela händelseförloppet detaljerat utan personnamn. Beskriv om möjligt skadans omfattning / symptom.Inkludera vilka kemikalier, maskiner eller annan utrustning som varit inblandat i händelseförloppet.
4000 tecken kvar

Fortsätt

Vid distansarbete i den anställdes egna hem Org Nr Ombord på svenskregistrerat fartyg

Datum: :

Ändra

2Har olyckan inneburit sjukfrånvaro?

Om du inte vet får du uppskatta trolig frånvaro.

Nej

Ja, 1-3 dagar

Ja, 4-14 dagar

Ja, mer än 14 dagar

Fortsätt

Ändra

2Vad var orsaken till olyckan?

2Precisera den faktor som orsakade olyckan

Ange det föremål, maskin eller annat som orsakade olyckan

Tillbaka till sök

Sök det föremål, maskin eller annat som orsakade olyckan

SÖK

Fortsätt

Ändra

2Hur uppkom kroppskadan?

2Vilken är den huvudsakliga kroppskadan?

2Vilken kroppsdel skadades huvudsakligen?

2Åtgärder

Ange åtgärder som kan förhindra att olyckan inträffar igen.
1000 tecken kvar

Har ovanstående åtgärd genomförts?

Nej

Ej relevant

Har skyddsombudet deltagit i eventuell utredning?

Nej

Fortsätt

Har ovanstående åtgärd genomförts? Har skyddsombudet deltagit i eventuell utredning?

Ändra

2Vilka har medverkat vid anmälan?

Arbetsgivare

Skyddsombud

Annan / den skadade

Anmälan ska göras av arbetsgivare i samråd med skyddsombud. Fyll i namn samt befattning på de som varit med och fyllt i anmälan. Det är viktigt att kontaktuppgifter lämnas vid anmälan om ytterligare uppgifter behöver hämtas in. Underskriften innebär inte att arbetsgivaren tar på sig ansvaret för det inträffade eller i alla stycken delar uppfattningen i beskrivningen.
400 tecken kvar

Fortsätt

Ändra

1Skicka till Försäkringskassan

OBS! Detaljerad kvittens skickas inte via mail.
Ladda själv ner kvittensen efter du skickat in anmälan.

Ändringar eller uppdateringar kan inte göras efter att anmälan skickats.