Arbetsolycka

     Anmälan går endast till Försäkringskassan.

1 Om den skadade
  • ååååmmdd-xxxx
2 Vilken arbetsplats arbetar den skadade på?
4Var, när och hur inträffade olyckan?

Plats där olyckan inträffade

  • åååå-mm-dd
  • hh:mm
Har olyckan inneburit sjukfrånvaro?

Om du inte vet får du uppskatta trolig frånvaro

5Vad var orsaken till olyckan?
  • Elektricitet, explosion eller brand
  • Damm, gas, rök eller vätskor
  • Material föll, rasade, brast eller sprängdes
  • Fordonskollision, påkörd, skadad av föremål, maskiner, verktyg eller djur
  • Fall av person
  • Slog emot något, trampade på något vasst
  • Feltramp, lyft eller annan överbelastning
  • Hot eller våld, chock, rädsla
  • Annan orsak
7Hur uppkom kroppskadan?
  • Via elektrisk ström, onormala temperaturer eller kontakt med farligt ämne
  • Via brist på syre
  • Via slagit emot något eller fallit
  • Via träffad av något föremål i rörelse, fordonskollision, påkörd, fallande föremål
  • Via kontakt med vass, spetsig, hård eller skrovligt föremål
  • Via klämning eller krossning
  • Via fysisk överbelastning, buller, chock
  • Via våld, slag, rivning, angrepp, bett eller spark av djur eller människa
  • Annan orsak
6Vilken är den huvudsakliga kroppskadan?
  • Sår och ytliga skador
  • Skelettskador och frakturer
  • Stukningar, sträckningar och urledvridningar
  • Förlust av kroppsdel
  • Inre skador samt hjärnskakning
  • Bränn, frät eller köldskador
  • Förgiftning och infektioner
  • Drunkning och kvävning
  • Akuta effekter av ljud, vibrationer eller tryck
  • Effekter av extremt höga temperaturer, ljus eller strålning
  • Effekter av chock eller traumatiska upplevelser
  • Flera typer av omfattande skador
  • Annan skada
6Vilken kroppsdel skadades huvudsakligen?

Välj område genom att klicka i figuren eller välj i listan till vänster

  • Huvud
  • Nacke
  • Rygg
  • Bål och organ
  • Överkropp
  • Underkropp
  • Hela kroppen
  • Annan del av kroppen
Kroppsbild
Åtgärder
Ange åtgärder som kan förhindra att olyckan inträffar igen Har ovanstående åtgärd genomförts?
Har skyddsombudet deltagit i eventuell utredning?
Vilka har medverkat vid anmälan?
Anmälan ska göras av arbetsgivare i samråd med skyddsombud. Fyll i namn samt befattning på de som varit med och fyllt i anmälan